Одонтогенный верхнечелюстной синусит — Хирургическая стоматология от А до Я

Одонтогенный верхнечелюстной синусит — воспаление, вызванное инфекциями зубов верхней челюсти. Оно может привести к серьезным осложнениям при отсутствии своевременной диагностики и лечения. В статье рассмотрим причины, симптомы и методы диагностики одонтогенного синусита, а также современные подходы к хирургическому лечению. Эта информация полезна стоматологам и пациентам, желающим понять важность обращения за медицинской помощью и выбора правильной стратегии лечения.

Патогенез верхнечелюстного синусита

Возможность заражения верхнечелюстного синуса из одонтогенных источников объясняется анатомическими и топографическими связями между его дном и зубами верхней челюсти, особенно молярами и премолярами. При пневматическом строении верхнечелюстного синуса его слизистая оболочка может находиться в непосредственном контакте с верхушками зубов или быть отделена от них тонким слоем костной ткани. В случае воспалительных процессов в периапикальных тканях существует риск распространения воспаления на слизистую синуса. Также при одонтогенных воспалениях может происходить разрушение костной перегородки, даже если верхнечелюстной синус имеет склеротическое строение. Кроме того, благодаря общности микроциркуляторного русла, одонтогенная инфекция может распространяться на слизистую синуса через кровь.

Пневматическое строение верхнечелюстного синуса и воспалительное разрушение кости в области одонтогенного очага могут стать предпосылками для перфорации дна синуса во время удаления зуба, что создает условия для его постоянного инфицирования из ротовой полости.

Перфорацией считается сообщение, если с момента удаления зуба прошло не более 21 дня. При более длительных сроках происходит эпителизация лунки и формирование стойкого свищевого хода. Это разделение является условным и может учитываться при выборе метода лечения.

Развитие верхнечелюстного синусита часто связано с субъективными факторами. Во время эндодонтического лечения премоляров и моляров верхней челюсти врач может случайно протолкнуть в синус гангренозные ткани пульпы, пломбировочный материал, гуттаперчевый штифт или даже инструменты. При травматичном удалении зуба и неосторожном кюретаже лунки может произойти перфорация верхнечелюстного синуса и попадание корня в его полость.

Развитие острого или хронического, локального или диффузного воспаления слизистой оболочки зависит от интенсивности и продолжительности инфицирования верхнечелюстного синуса. Часто перфорация синуса происходит на фоне уже существующего одонтогенного верхнечелюстного синусита.

В норме верхнечелюстной синус выстлан многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. Реснички мерцательных клеток совершают до 1400 движений в минуту в сторону естественного соустья в области среднего носового хода. При воспалении слизистой оболочки синуса происходит замедление, остановка и, в конечном итоге, гибель ресничек. Это нарушает аэрацию и отток жидкости из синуса, что способствует развитию анаэробной микрофлоры и усугубляет воспалительные процессы. Также важную роль в патогенезе одонтогенного верхнечелюстного синусита играют защитные реакции организма.

Морфология

Одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса может протекать в острой, подострой и хронической формах. Хроническое воспаление может обостряться.

При макроскопическом исследовании неизмененная слизистая оболочка верхнечелюстного синуса имеет гладкую поверхность желтовато-розового цвета с сетью мелких кровеносных сосудов. По мере прогрессирования хронического продуктивного воспаления наблюдается отек слизистой и ее гиперемия с расширением сосудов. При значительном утолщении слизистой оболочки сосуды могут быть не видны. Локальные изменения чаще всего располагаются в области дна синуса и внутренней стенки носа, сочетаясь с неизменной слизистой в других участках. При хроническом диффузном синусите изменения могут наблюдаться по всему периметру стенок синуса. Утолщение слизистой может варьироваться от незначительного на начальной стадии до значительного с уменьшением просвета синуса. В синусе могут быть обнаружены слизь, гнойное содержимое, грибковые друзы и инородные тела. Содержимое синуса обычно имеет неприятный, а иногда и зловонный запах.

При патологогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного синуса могут быть выявлены участки десквамации мерцательного эпителия, язвы и некробиоз с постепенной заменой на многоядерный плоский эпителий. При полипозной форме синусита эпителий образует выросты.

По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит утолщение эпителиального слоя за счет отека. Сосуды при этом расширены и полнокровны, их стенки разрыхлены и утолщены, могут наблюдаться участки кровоизлияний. Клеточный компонент воспаления представлен инфильтратами из гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, вплоть до образования лимфоидных фолликулов. В инфильтратах могут быть лейкоциты и микроабсцессы, увеличение которых свидетельствует об активности воспалительного процесса. Слизистые железы находятся в состоянии гиперфункции, их просветы расширены и переполнены слизью. Слизь может находиться в криптах эпителия, возможно образование полостей, заполненных слизью. Увеличивается общая секретирующая поверхность эпителия, что клинически проявляется постоянными выделениями из носа. Патоморфологические изменения усиливаются при наличии постоянного источника инфекции со стороны периодонта или через ороантральное сообщение. Постепенно нарастают явления фиброза и склероза слизистой оболочки. При наличии ороантрального сообщения свищевой ход выстлан многослойным плоским эпителием с акантозом. В некоторых случаях в патологический процесс могут вовлекаться костные стенки верхнечелюстного синуса, о чем свидетельствуют явления гиперостоза. Патоморфологическая картина одонтогенного верхнечелюстного синусита может значительно варьироваться в зависимости от формы (острая или хроническая, хроническая в стадии обострения), активности и продолжительности воспалительного процесса, а также адекватности и эффективности противовоспалительной терапии. Одновременно могут наблюдаться признаки экссудативного и продуктивного воспалительного процесса. Воспалительные изменения более выражены в области ороантрального сообщения или инородного тела. Для одонтогенного верхнечелюстного синусита характерна хроническая форма с локальным распространением патологического процесса в зависимости от расположения причинного фактора. Если хроническому воспалению предшествовала острая форма синусита, патологический процесс, как правило, приобретает диффузный характер.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит является распространенной проблемой, с которой сталкиваются стоматологи и оториноларингологи. Врачи отмечают, что данное заболевание часто возникает в результате воспалительных процессов в зубах верхней челюсти, особенно при наличии кариеса или пульпита. Симптомы могут включать боль в области лица, отечность, а также затрудненное дыхание через нос. Специалисты подчеркивают важность ранней диагностики и комплексного подхода к лечению. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство для дренирования синуса и устранения источника инфекции. Врачи рекомендуют проводить профилактические мероприятия, такие как регулярные стоматологические осмотры, чтобы избежать развития синусита. Своевременное обращение к специалистам и соблюдение рекомендаций помогут предотвратить серьезные осложнения и восстановить здоровье пациента.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит является одной из распространенных проблем в области хирургической стоматологии. Эксперты подчеркивают, что данное заболевание часто возникает в результате инфекций зубов, особенно при наличии кариеса или периодонтита. Важно отметить, что своевременная диагностика и лечение играют ключевую роль в предотвращении осложнений. Специалисты рекомендуют комплексный подход, включающий как консервативные методы, так и хирургическое вмешательство, если это необходимо. Хирургия может включать дренирование синуса и удаление пораженных тканей, что способствует быстрому восстановлению пациента. Кроме того, эксперты акцентируют внимание на важности профилактики, включая регулярные стоматологические осмотры и своевременное лечение зубных заболеваний, что поможет избежать развития синусита и связанных с ним осложнений.

Одонтогенный или стоматологический гайморит

Клиническая картина верхнечелюстного синусита

Клиническая картина одонтогенного верхнечелюстного синусита разнородна. Существует вероятность двустороннего воспаления верхнечелюстного синуса, однако, в отличие от синуситов риногенного происхождения, одонтогенные синуситы имеют, как правило, односторонний характер.
В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит имеет хроническое течение с невыраженной симптоматикой.
Клиническая картина острого синусита встречается реже и при этом, как правило, комбинируется с симптомами острого или обострившегося периодонтита, нагноения радикулярной кисты и прочих одонтогенных заболеваний. Сходная симптоматика может наблюдаться при обострении хронического одонтогенного синусита. Характерными для острого воспаления являются жалобы на боль и тяжесть в половине лица с иррадиацией в височную, затылочную и лобную область и зубы верхней челюсти. Боль в области моляров и премоляров может усиливаться при накусывании, особенно в области причинного зуба. Возникает заложенность соответствующей половины носа, нарушается обоняние. Пациент отмечает появление выделений из носа, сначала слизистых в небольшом количестве, затем выделения усиливаются и приобретают серозногнойный характер. После самостоятельного оттока или в результате пункции содержимого синуса жалобы на боль могут стать менее интенсивными. Пациенты отмечают общую слабость, потерю аппетита, повышение температуры от 37,5 °С и выше. Возможен озноб, тошнота и рвота, которые свидетельствуют о выраженной интоксикации организма. После эффективного лечения описанные жалобы устраняются. При переходе острой стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита в хроническую жалобы на боль становятся менее интенсивными или исчезают. Пациенты продолжают отмечать тяжесть в области верхней челюсти и сопредельных областях. Выделения из носа становятся периодическими, слизисто-гнойными с неприятным или даже гнилостным запахом. Сохраняется затруднение носового дыхания и нарушение обоняния с поражённой стороны. Общее состояние удовлетворительное с возможным понижением трудоспособности и утомляемостью. Температура тела не повышена или субфебрильная в зависимости от активности воспалительного процесса. В некоторых случаях хроническая форма одонтогенного верхнечелюстного синусита может протекать бессимптомно и выявляется только при обследовании пациента.

Клиническая картина одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита имеет свои особенности. Жалобы пациентов после возникновения ороантрального сообщения зависят от наличия или отсутствия одонтогенного синусита до возникновения данного осложнения. В первом случае возникновение перфорации может привести даже к облегчению, так как лунка зуба становится дополнительным путём эвакуации содержимого синуса (рис. 9-6, а). При интактном синусе в результате инфицирования могут возникнуть явления острого воспаления, однако в большинстве случаев жалобы таких пациентов связаны только с наличием ороантрального сообщения. При возникновении перфорации появляются жалобы на необычные ощущения, связанные с попаданием воздуха или жидкости в верхнечелюстной синус и полость носа. Иногда может изменяться тембр голоса (ринолалия). Дополнительные жалобы могут появляться постепенно, в результате инфицирования и развития воспаления слизистой оболочки синуса. Возможны случаи первичнохронического перфоративного верхнечелюстного синусита с отсутствием явных клинических признаков острой стадии заболевания и обострений воспалительного процесса в динамике.

Рис. 9-6. На прямой рентгенограмме черепа (а) гомогенное затемнение левого верхнечелюстного синуса при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите. На ортопантомограмме (б) видны признаки хронического периодонтита 25, 26, 27, 28-го зубов

При внешнем осмотре у некоторых больных с острым или обострившимся хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом можно обнаружить нарушение конфигурации лица в виде припухлости в щёчной и подглазничной области. Припухлость возникает за счёт отёка, не имеет чётких границ, мягкие ткани безболезненные или слабоболезненные при пальпации. В некоторых случаях болевые ощущения могут определяться при пальпации и перкуссии передней стенки верхней челюсти и скуловой кости. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Данные симптомы отсутствуют в стадии ремиссии воспалительного процесса. Более выраженная отёчность щеки наблюдается у тех больных, у которых хронический синусит развился вследствие хронического одонтогенного остеомиелита альвеолярного отростка или тела челюсти.
При риноскопии у пациентов с острым синуситом можно обнаружить гиперемию и отёк слизистой оболочки носа, увеличение раковин. При наклоне головы вперёд, особенно после анемизации слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами, определяется появление слизи или гнойного отделяемого из синуса. При пункции верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход можно получить значительное количество экссудата. При хроническом течении одонтогенного верхнечелюстного синусита отёк и гиперемия слизистой оболочки носа может отсутствовать. Если ostium maxillare не закрыто полипом, отток гнойного экссудата через естественное соустье не нарушается. Его следы можно обнаружить в области среднего носового хода. При осмотре полости рта при остром синусите можно выявить отёк и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода на стороне поражения. Премоляры и моляры могут быть разрушены кариозным процессом (см. рис. 9-6, б). При перкуссии зубов определяется боль, более интенсивная в области зуба в состоянии обострения одонтогенного воспаления. В хронической стадии данные симптомы в большинстве случаев отсутствуют, что требует от врача необходимости дополнительного обследования для более точной диагностики причинного фактора и определения лечебных мероприятий для его устранения.
При наличии определённых жалоб пациента, возникающих после удаления зуба, врач с помощью воздушных проб, осмотра лунки и её осторожного зондирования может выявить наличие ороантрального сообщения. При этом можно обнаружить выделение гнойного содержимого из лунки удалённого зуба, интенсивность которого максимальна при обострении воспалительного процесса. При отсутствии отделяемого из сообщения и положительных результатов дополнительных методов исследования можно провести пластику ороантрального сообщения без операции радикальной гайморотомии. Вероятность такого исхода высока в случаях отсутствия ранее существовавшего хронического верхнечелюстного синусита и после проведения эффективной общей и местной антибактериальной терапии после возникновения перфорации. Редко наблюдается самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия, и вероятность такого исхода следует считать исключением из правила.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о одонтогенном верхнечелюстном синусите в контексте хирургической стоматологии:

1. Связь с зубами: Одонтогенный верхнечелюстной синусит возникает в результате инфекции, которая распространяется из корней верхних зубов, особенно моляров и премоляров. Это связано с анатомической близостью корней зубов к верхнечелюстному синусу, что делает его уязвимым для инфекций.

2. Диагностика и лечение: Для диагностики одонтогенного синусита часто используются рентгенологические методы, такие как панорамная рентгенография или КТ. Хирургическое лечение может включать дренирование синуса и удаление источника инфекции, что может значительно улучшить состояние пациента и предотвратить рецидивы.

3. Профилактика: Профилактика одонтогенного синусита включает регулярные стоматологические осмотры и своевременное лечение зубных заболеваний. Также важно учитывать, что некоторые стоматологические процедуры, такие как имплантация зубов, могут повысить риск развития синусита, если не соблюдаются правила асептики и антисептики.

Одонтогенный синусит

Диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита

Диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита основывается на анализе жалоб пациента, сборе анамнеза, клиническом обследовании (включая внешний и внутриротовой осмотр) и результатах дополнительных исследований. Поскольку синусит имеет одонтогенное происхождение, важно провести тщательное обследование зубов и пародонта на поражённой стороне, что необходимо для разработки комплексного плана лечения.
Наиболее распространённым методом диагностики верхнечелюстного синусита является рентгенография придаточных пазух носа. На прямой рентгенограмме черепа, выполненной в подбородочно-носовой проекции, верхнечелюстной синус, благодаря своей воздушной структуре, хорошо виден на фоне окружающих костных тканей. Затемнение (или просветление на рентгенограмме) синуса указывает на наличие воспалительных изменений слизистой оболочки (см. рис. 9-1, а; 9-6, а; 9-9, а). В случае острого синусита или его обострения затемнение обычно имеет тотальный характер. После антибактериальной терапии интенсивность затемнения может уменьшаться, и в некоторых случаях синус может вновь стать воздушным. Постоянное затемнение синуса, независимо от проведённой антибактериальной терапии, указывает на хронический одонтогенный синусит. При хронической форме воспаления изменения могут быть локальными и проявляться только в области дна синуса, включая чёткие контуры полипов. В некоторых случаях на рентгенограмме в проекции синуса можно увидеть тени инородных предметов, таких как пломбировочный материал или корни зубов. Вблизи стенки носа иногда можно обнаружить рентгенологическую тень, которую можно ошибочно принять за инородный объект. Важно помнить, что в этой области могут находиться аспергилломы — колонии плесневого грибка Aspergillus (рис. 9-9, а). Для повышения информативности обзорной рентгенографии можно использовать контрастные препараты для наполнения верхнечелюстного синуса.

Рис. 9-9. На прямой рентгенограмме черепа (а) и КТ (б) пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в проекции синуса видна тень инородного тела, которая является аспергилломой.

Прямая рентгенография черепа не всегда даёт достаточную информацию для выявления радикулярной кисты, оттесняющей дно верхнечелюстного синуса. В некоторых случаях контуры крупного полипа могут быть ошибочно приняты за радикулярную кисту.
Для получения более полной информации обзорную рентгенографию следует сочетать с ортопантомографией. Этот метод не позволяет диагностировать синусит, но предоставляет данные о состоянии костных стенок верхнечелюстного синуса, периодонта и соседних зубов. Ортопантомография помогает выявить инородные предметы в проекции синуса, периапикальные очаги, контуры радикулярной кисты, оттесняющей дно синуса, а также оценить качество пломбировки корневых каналов и выявить случаи выхода пломбировочного материала за верхушки корней (см. рис. 9-3, 9-4, 9-6, б; 9-10, а). Эта информация важна для подготовки пациента к операции и уточнения хирургической методики.
Для оценки состояния отдельных зубов, особенно после эндодонтического лечения, целесообразно использовать внутриротовую рентгенографию альвеолярного отростка (см. рис. 9-1, б). Рентгенографическое исследование области лунки удалённого зуба может помочь исключить наличие остаточного корня в ней или в нижнем отделе синуса.
Компьютерная томография (КТ) верхнечелюстных синусов в аксиальной проекции с реконструкцией изображения во фронтальной плоскости предоставляет полную информацию обо всех аспектах патологического процесса в синусе и окружающих тканях (см. рис. 9-9, б; 9-10, б; 9-11), что особенно важно в сложных случаях дифференциальной диагностики, например, при остеомиелите верхней челюсти и новообразованиях верхнечелюстного синуса. В определённых ситуациях этот метод может заменить обзорную рентгенографию придаточных пазух носа и ортопантомографию (рис. 9-11, а, б). Однако относительно высокая стоимость КТ по сравнению с другими рентгенологическими методами ограничивает его применение для диагностики верхнечелюстного синусита.

Рис. 9-10. На ортопантомограмме (а) и компьютерной томограмме (б) видна радикулярная киста, оттеснившая дно верхнечелюстного синуса. В остальной части синуса слизистая оболочка не изменена.

При наличии ороантрального сообщения через свищевой ход с помощью фиброскопа можно провести гаймороскопию. Оценка состояния верхнечелюстного синуса позволяет уточнить показания для выбора методики и места хирургического вмешательства. Если изменений в синусе нет или патологические элементы локализованы, то необходимость в радикальной гайморотомии отсутствует, и закрытие лунки удалённого зуба можно выполнить в поликлинических условиях.
При наличии выраженных изменений слизистой оболочки показана госпитализация пациента для соответствующего лечения. Кроме того, с помощью фиброскопа можно провести биопсию в нужной области для патоморфологического исследования.
Микробиологическое исследование содержимого, полученного при пункции синуса в области нижнего носового хода или через ороантральное сообщение (если оно имеется), позволяет определить видовой и количественный состав микрофлоры, её патогенность и чувствительность к антибактериальным препаратам, что важно для планирования эффективного лечения.
Информацию о состоянии премоляров и моляров верхней челюсти можно получить с помощью электроодонтометрии, которая в сочетании с рентгенологическим исследованием помогает уточнить показания для предоперационного лечения.
Учитывая высокий процент перфоративных синуситов среди одонтогенных форм поражения верхнечелюстного синуса, врачу необходимо владеть методами диагностики перфораций.

Рис. 9-11. Компьютерные томограммы (а, б) пациента с правосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. Верхнечелюстной синус практически полностью заполнен полипозно изменённой слизистой оболочкой. Видны одонтогенные источники в виде пародонтита тяжёлой степени в области 16 и 17 зубов.

Таким образом, сразу после удаления зуба и перфорации из лунки может появиться кровянистый пузырёк воздуха. В дальнейшем диагностика основывается на жалобах пациента о том, что во время еды из носа выделяется жидкость.
Нарушение герметичности синуса можно выявить при зондировании лунки удалённого зуба. В случае перфорации инструмент может попасть в верхнечелюстной синус. Этот метод следует применять с осторожностью, чтобы не повредить слизистую оболочку синуса.
При хроническом верхнечелюстном синусите полип может закрыть свищевой ход. Если ввести зонд в лунку и приподнять полип, можно открыть сообщение, о чём свидетельствует появление содержимого синуса.
Сообщение полости рта с полостью синуса можно выявить с помощью воздушных проб. Врач зажимает ноздри пациента и предлагает ему выдуть воздух из лёгких через нос.
При перфорации можно обнаружить свободное прохождение воздуха через лунку удалённого зуба с характерным свистящим звуком. Однако в некоторых случаях проба может быть ложноотрицательной, так как ороантральное сообщение может закрываться подвижным полипом или грануляционной тканью, действуя как клапан.
Существует ещё один вариант воздушной пробы. Для этого пациента просят надуть щёки. Если имеется ороантральное сообщение, пациент не сможет этого сделать, так как воздух свободно проходит в синус и выходит через нос. Этот метод также следует использовать с осторожностью, чтобы избежать попадания инфицированного содержимого полости рта в синус.
Данные диагностические пробы будут отрицательными при сообщении лунки удалённого зуба с полостью радикулярной кисты, оттесняющей дно верхнечелюстного синуса. Это связано с тем, что кистозная полость отделена от верхнечелюстного синуса оболочкой, а иногда и костной перегородкой и слизистой оболочкой синуса, что препятствует прохождению воздуха. Для диагностики нарушения воздушности синуса, возникающего при продуктивном воспалении слизистой оболочки, следует закрыть ноздрю с противоположной стороны и предложить пациенту подуть воздух через нос. Процедуру следует повторить с обеих сторон. С поражённой стороны звук будет более глухим. Этот симптом становится особенно выраженным по мере прогрессирования хронического воспаления в верхнечелюстном синусе и сужения его просвета.

Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между риногенным и одонтогенным верхнечелюстными синуситами. Это важно для определения плана консервативного и уточнения методики хирургического лечения, особенно в части предоперационной подготовки соответствующих зубов. Клинические проявления этих заболеваний схожи, однако важным отличием является двусторонний характер поражения при риногенном синусите и односторонний — при одонтогенном. При одонтогенном синусите можно выявить периапикальный источник инфекции верхнечелюстного синуса. Головная боль характерна как для риногенного, так и для одонтогенного синусита, но в первом случае она более выраженная из-за нарушения оттока в области естественного устья и развития пансинусита. Наилучшие результаты обследования пациента с верхнечелюстным синуситом достигаются при совместной работе стоматолога-хирурга и оториноларинголога.

Врач должен быть насторожен в отношении возможности злокачественного новообразования слизистой оболочки синуса. Дифференциальная диагностика с одонтогенным верхнечелюстным синуситом может быть проведена с помощью различных методов рентгенографических исследований. Деструкция костных стенок верхнечелюстного синуса может служить веским доказательством наличия злокачественного новообразования. Также информативными могут быть радиоизотопные методы диагностики. Однако окончательный диагноз можно установить только с помощью патоморфологического исследования биоптата или материала, полученного при гайморотомии.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит представляет собой воспаление верхнечелюстного синуса, вызванное инфекцией, связанной с зубами. Многие пациенты сообщают о том, что такие симптомы, как боль в области лица, затруднённое дыхание и выделения из носа, значительно ухудшают качество их жизни. Важно понимать, что своевременная диагностика и лечение могут предотвратить серьёзные осложнения. В хирургической стоматологии акцент делается на минимально инвазивные методы, которые позволяют эффективно устранить инфекцию и восстановить здоровье пациента. Врачи подчеркивают, что комплексный подход, включающий как медикаментозное, так и хирургическое лечение, обеспечивает наилучшие результаты. Пациенты отмечают, что после лечения они чувствуют значительное облегчение и возвращаются к привычной жизни.

Лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита

Существуют различные методики лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. Консервативное лечение проводится при острой форме заболевания. Основные принципы лечения заключаются в том, чтобы создать максимальные условия для эвакуации экссудата из верхнечелюстного синуса, улучшить его воздушность, воздействовать на микрофлору с помощью местной и общей антибактериальной терапии. Наряду с этим следует провести лечение причинного зуба и одонтогенного воспалительного очага. Комплексная терапия при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите в большинстве случаев может привести к стиханию воспалительных явлений и выздоровлению пациента. В некоторых случаях воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе приобретает хроническое течение.
В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит с самого начала заболевания является хроническим. Консервативная терапия приобретает особое значение при обострении хронического синусита. Её методика сходная с таковой при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите.
Консервативное лечение хронической формы одонтогенного верхнечелюстного синусита в большинстве случаев не приводит к выздоровлению пациента. Даже в состоянии ремиссии патологический процесс продолжается, нарушаются функциональные возможности верхнечелюстного синуса.
Хирургическая тактика при возникновении перфорации синуса, в том числе осложнённой проталкиванием корня зуба в верхнечелюстной синус, может быть различной в зависимости от медицинского учреждения, где производилось удаление зуба, квалификации врача и клинического состояния синуса. Важно, чтобы перед удалением зуба пациент был обследован на предмет выявления одонтогенного верхнечелюстного синуса.
Ороантральное сообщение, образовавшееся на фоне отсутствия клиники одонтогенного верхнечелюстного синусита, следует устранить непосредственно после удаления зуба. Оно может быть устранено с помощью закрытия лунки удалённого зуба хорошо мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом со стороны щеки. Менее результативным методом считается закрытие перфорации с помощью йодоформной* турунды. Следует помнить, что заживление лунки удалённого зуба происходит вследствие организации сгустка крови. Поэтому лунку зуба не тампонируют, а только прикрывают устье турундой. Фиксировать йодоформную* марлю можно с помощью швов к окружающей десне или лигатурой к соседним зубам. Недостатком метода является отсутствие полной герметичности лунки и пропитывание йодоформной* повязки пищевым детритом. Улучшить прогноз при использовании данного метода можно после изготовления и применения защитной пластинки.
В случае проталкивания зуба в верхнечелюстной синус врач должен придерживаться тактики, как при возникновении перфорации. Раннее удаление этого зуба и пластика перфорационного отверстия предупреждают инфицирование верхнечелюстного синуса и развитие перфоративного синусита. Удаление корня зуба из верхнечелюстного синуса при определённой квалификации врача — несложная процедура. Для этого откидывают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, фрезой или кусачками расширяют лунку зуба, вскрывают синус и удаляют зуб. При его расположении в глубоких отделах синуса последний тампонируют стерильным бинтом, при извлечении которого возможно удаление зуба. Иногда для этого требуется несколько попыток. Зуб можно удалить под визуальным контролем через лунку с помощью эндоскопа. При неизменённой слизистой оболочке верхнечелюстного синуса создавать искусственное соустье в области нижнего носового хода при этом не требуется.
После пластики перфорации в области лунки удалённого зуба щёчным лоскутом пациенту назначают противовоспалительную терапию и продолжают лечение в амбулаторных условиях. Если квалификация врача не позволяет удалить остаточный корень из синуса и/или произвести пластику лунки удалённого зуба, он должен прикрыть лунку йодоформной* турундой, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента в специализированное учреждение, где в зависимости от клинических показаний в амбулаторных или стационарных условиях будет проведено соответствующее хирургическое лечение. При наличии у пациента признаков хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита причинный зуб в амбулаторных условиях удалять не следует. Пациента необходимо направить для лечения в стационар, где удаление зуба будет проведено во время операции радикальной гайморотомии. Одновременно производится в случае необходимости и пластика лунки удалённого зуба.
Если удаление зуба у пациента с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом проводилось в амбулаторных условиях, то при возникновении данного осложнения врач должен промыть синус антисептическими препаратами, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента для комплексного хирургического лечения в стационар. Активный отток экссудата через лунку зуба и регулярные промывания верхнечелюстного синуса могут значительно уменьшить воспалительный процесс и создать для хирургического лечения более благоприятные условия.
При обращении за помощью пациента с уже сформированным свищевым ходом тактика врача зависит от времени, которое прошло после удаления зуба, и клинического состояния верхнечелюстного синуса. Если удаление зуба было проведено несколько дней назад, то при отсутствии хронического верхнечелюстного синусита в течение двух, иногда трёх недель существует вероятность самопроизвольного закрытия перфорации. Вероятность такого исхода значительно повышается при промывании синуса антисептическим препаратом с учётом динамики заживления лунки и эффективной антибактериальной терапии. Самопроизвольное закрытие ороантрального сообщения даже при активной терапии происходит далеко не всегда. Поэтому при интактном верхнечелюстном синусе лучше провести закрытие лунки удалённого зуба местными тканями, что при правильном выполнении методики может гарантировать положительный исход.

Основным методом лечения хронического верхнечелюстного синусита считаются радикальные гайморотомии (синусотомии), большинство из которых в челюстно-лицевой хирургии в течение длительного времени выполняется по методике Колдуэлла-Люка (рис. 9-13). Эффективность данной методики объясняется тем, что она создаёт максимальные условия для визуального контроля во время ревизии и санации верхнечелюстного синуса. Данную операцию можно выполнять как под общим, так и под местным обезболиванием. Для обезболивания требуется проведение инфраорбитальной, туберальной, резцовой и нёбной анестезий с дополнением в виде инфильтрационной анестезии по переходной складке в пределах фронтальной группы зубов верхней челюсти. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки носа в область нижнего носового хода вводят турунду, пропитанную раствором анестетика. В частности, для этой цели можно использовать 10 % раствор лидокаина.
Производят разрез по переходной складке от уздечки верхней губы до уровня второго премоляра, первого моляра. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы отслаивают мягкие ткани и обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса.
При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок, выходящий из foramen infraorbitale, что позволяет избежать кровотечения и нарушения чувствительности. В области клыковой ямки с помощью стамески, трепана или фрезы трепанируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса (см. рис. 9-13, а). Работа стамеской наименее предпочтительная, так как может привести к неровным изломам и трещинам кости, которые приходится сглаживать костными кусачками. Через трепанационное отверстие проводят ревизию синуса и тщательно удаляют утолщённую полипозноизменённую слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные предметы и остаточные корни зубов. Участки неизменённой слизистой удалять не следует. Пользоваться инструментами в верхнечелюстном синусе следует с осторожностью, так как в некоторых участках стенка может быть резорбирована или отсутствовать. В области нижнего носового хода трепанируют стенку носа для создания искусственного соустья. Оно должно быть достаточным для оттока экссудата из верхнечелюстного синуса. После гемостаза и антисептической обработки верхнечелюстной синус с целью предотвращения послеоперационного кровотечения тампонируют йодоформной* турундой, конец которой выводят через соустье в нос и наружу (см. рис. 9-13, в).

Рис. 9-13. Этапы операции радикальной гайморотомии: трепанация (а), удаление полипозноизменённой слизистой оболочки (б), тампонада синуса йодоформной* турундой (в), наложение первичных швов (г)

Рану в преддверии полости рта наглухо ушивают узловыми швами (рис. 9-13, г). Наружно накладывают давящую повязку. Удаление йодоформной* турунды производят на следующий день. В данном случае представлен классический вариант радикальной операции на верхнечелюстном синусе. Она может иметь определённые особенности в зависимости от необходимости решения дополнительных задач. В случае необходимости удаления во время операции премоляров или моляров, лучше это сделать до проведения радикальной гайморотомии, так как существует вероятность возникновения перфорации, что может определять характер разрезов. При наличии ороантрального сообщения горизонтальный разрез по переходной складке, необходимый для гайморотомии, дополняют двумя разрезами, сходящимися к лунке удалённого зуба. Между горизонтальным и вертикальным разрезами желательно создавать закруглённый, а не острый угол, который может создавать трудности при перемещении трапециевидного лоскута. Пластика щёч- ным лоскутом — наиболее распространённая методика закрытия ороантрального сообщения. При соблюдении опреде- лённых принципов её результат вполне предсказуем. Лоскут всегда должен перемещаться свободно и закрывать лунку зуба без натяжения, для этого у его основания осторожно без повреждения сосудов рассекают надкостницу. Край лоскута не должен находиться над лункой. Его следует уложить на деэпителизированную полоску десны с нёбной стороны, имеющей костное основание. Лоскут при наложении швов должен быть в максимально расправленном состоянии. Этот эффект можно усилить и сделать его постоянным на период заживления с помощью специальных обвивных швов, которые прижимают боковые части лоскута к соседним зубам. В послеоперационном периоде после пластики ороантрального сообщения рекомендуется пользоваться заранее изготовленной из пластмассы защитной пластинкой. Однако при соблюдении всех принципов пластики особой необходимости в защите лоскута с помощью пластинки не существует. Методика применения для закрытия ороантрального сообщения щёчного лоскута относительно проста и достаточно эффективна, что обусловливает её преимущественное применение в клинической практике. Недостатком данной методики служит то, что при перемещении лоскута уменьшается глубина верхнего свода преддверия рта за счёт складки слизистой оболочки. Это может существенно нарушить параметры протезного ложа у пациентов с беззубой челюстью и функционирование съёмного протеза.

Рис. 9-15. Вид после закрытия рецидива ороантрального сообщения в области удалённого 16-го зуба полнослойным лоскутом со стороны нёба

Пластика ороантрального сообщения щёчным лоскутом трудновыполнимая у пациентов с рецидивом свищевого хода после неудачно проведённых пластических операций. В таких случаях пластику ороантрального сообщения осуществляют перемещённым полнослойным нёбным лоскутом (рис. 9-15). Сущность данного метода заключается в том, что на нёбе выкраивают полуовальный лоскут, обращённый основанием к мягкому нёбу. Длина лоскута должна быть достаточной для того, чтобы после перемещения он полностью перекрывал лунку удалённого зуба. При отслаивании лоскута следует избегать травмы сосудисто-нервного пучка, выходящего из foramen palatinum majus. Данный метод имеет определённые недостатки. Нёбный лоскут достаточно толстый, что ограничивает возможности его ротации при проведении пластики. После его перемещения на нёбе остается открытый участок кости, который заживает посредством вторичного натяжения под йодоформной* турундой, которая удерживается швами или защитной пластинкой.

Более физиологичен метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного субэпителиального нёбного лоскута (Щипский А.В. 2007), с применением которого можно исключить недостатки, присущие методикам с использованием щёчного и полнослойного нёбного лоскутов (рис. 9-16).

Рис. 9-16. Пластика ороантрального сообщения в области удалённого 16-го зуба (а) расщеплённым (б) субэпителиальным васкуляризированным нёбным лоскутом (в, г) (метод А.В. Щипского)

Данную методику осуществляют следующим образом. При отсутствии зубов разрез производят по нёбной границе альвеолярного гребня, при включённом дефекте зубного ряда отступя около 3 мм от края десны. В области премоляров его продлевают до нёбного шва. Осторожно, чтобы не повредить нёбный сосудисто-нервный пучок, отслаивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Затем его осторожно расщепляют на две части: поверхностную слизистую и глубокую — субэпителиальную (см. рис. 9-16, б). Без слизистой субэпителиальная часть становится подвижной и легко перемещается в сторону ороантрального сообщения. Её фиксируют П-образным матрацным швом под слегка отсепарированный край десны с вестибулярной стороны (см. рис. 9-16, в). Оставшуюся наружную слизистую часть нёбного лоскута укладывают на прежнее место, закрывая раневую поверхность на нёбе, и фиксируют по периферии узловыми швами (см. рис. 9-16, г). В результате заживление происходит первичным натяжением. Частичная деэпителизация слизистого лоскута в процессе заживления не сказывается на конечном результате. Предложенный метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного нёбного субэпителиального лоскута лишён недостатков, присущих применению для этих целей полнослойного нёбного лоскута. В отличие от него необходимости использования в послеоперационном периоде защитной пластинки нет, так как дефект на твёрдом нёбе закрыт биологической повязкой в виде слизистой части нёбного лоскута. Данный метод можно использовать как при включённом дефекте зубного ряда, так и на беззубом альвеолярном отростке. В последнем случае можно избежать применения для пластики ороантрального сообщения щёчного лоскута и полностью сохранить рельеф протезного ложа.
В некоторых случаях у пациентов лунку зуба перед её пластикой мягкими тканями можно заполнить костным ауто-, аллотрансплантатом или остеопластическим материалом ксеногенного или искусственного происхождения. При склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса это может создать условия для установки дентального импланта. Существует много других способов пластики ороантрального сообщения, которые могут иметь практический интерес для специалистов.
После радикальной операции на верхнечелюстном синусе, в том числе с пластикой ороантрального сообщения, больному назначают десенсибилизирующие и антибактериальные препараты (антибиотики и сульфаниламиды). В нос закапывают сосудосуживающие средства (нафтизин*, санорин* и т.п.). Швы снимают через 7 дней после операции. В некоторых случаях часть швов в области лунки удалённого зуба снимают на 9-10-й день. Сроки использования защитной пластинки врач определяет в индивидуальном порядке. В динамике по показаниям через искусственное соустье можно промывать верхнечелюстной синус антисептическими препаратами, что способствует выздоровлению (см. рис. 9-12, б). Данная процедура становится необходимой, если из носа усилилось выделение слизи. Таким образом, можно предупредить рецидив верхнечелюстного синусита.

Осложнения

После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.
Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе из-за его аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через него врач в случае необходимости может промывать полость антисептическими препаратами. В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.

Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и даже остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твёрдой мозговой оболочки существует риск смертельного исхода.

При правильном консервативном лечении острого и хирургическом лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита наступает выздоровление.

Профилактика

Профилактика одонтогенных верхнечелюстных синуситов заключается в своевременном лечении пародонтита, кариеса зубов и его осложнённых форм. При удалении зубов верхней челюсти следует избегать образования перфорации дна верхнечелюстного синуса, а в случае её возникновения владеть приёмами её ликвидации.
После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.
Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе из-за его аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через него врач в случае необходимости может промывать полость антисептическими препаратами. В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.
Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и даже остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твёрдой мозговой оболочки существует риск смертельного исхода.

Используемые материалы. Хирургическая стоматология. учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2010

01.07.23 ОДОНТОГЕННЫЙ И ПОСТИМПЛАНТАЦИОННЫЙ СИНУСИТ

Профилактика одонтогенного верхнечелюстного синусита

Профилактика одонтогенного верхнечелюстного синусита является важным аспектом в стоматологии, так как это заболевание может привести к серьезным осложнениям и ухудшению качества жизни пациента. Основные меры профилактики включают в себя как правильную гигиену полости рта, так и регулярные посещения стоматолога.

Во-первых, необходимо уделять внимание ежедневной гигиене полости рта. Это включает в себя чистку зубов не менее двух раз в день с использованием фторсодержащей зубной пасты, а также использование зубной нити и ополаскивателей для рта. Правильная гигиена помогает предотвратить развитие кариеса и заболеваний десен, которые могут стать причиной одонтогенного синусита.

Во-вторых, регулярные профилактические осмотры у стоматолога играют ключевую роль в раннем выявлении и лечении стоматологических заболеваний. Стоматолог может провести профессиональную чистку зубов, выявить кариес на ранних стадиях и предложить лечение, что поможет избежать осложнений, включая синусит.

Также важно обращать внимание на состояние зубов мудрости. Часто именно их воспаление или неправильное прорезывание могут стать причиной одонтогенного синусита. Если зуб мудрости вызывает дискомфорт или воспаление, необходимо обратиться к стоматологу для оценки необходимости удаления.

Кроме того, следует учитывать общее состояние здоровья пациента. Хронические заболевания, такие как аллергии или респираторные инфекции, могут способствовать развитию синусита. Поэтому важно поддерживать иммунную систему, избегать переохлаждения и следить за состоянием носоглотки.

Не менее важным аспектом профилактики является правильное лечение уже существующих заболеваний зубов и десен. При наличии инфекционных процессов в полости рта необходимо своевременно проводить лечение, чтобы избежать распространения инфекции на верхнечелюстной синус.

Наконец, стоит отметить, что образ жизни также влияет на здоровье полости рта. Правильное питание, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя способствуют укреплению зубов и десен, что, в свою очередь, снижает риск развития одонтогенного верхнечелюстного синусита.

В заключение, профилактика одонтогенного верхнечелюстного синусита требует комплексного подхода, включающего в себя как личную гигиену, так и регулярные визиты к стоматологу. Соблюдение этих рекомендаций поможет сохранить здоровье полости рта и предотвратить развитие серьезных заболеваний.

Вопрос-ответ

Какие зубы являются причиной одонтогенного синусита?

Фолликулярные кисты отмечались в 11,1% случаев, а радикулярные кисты, кариес зубов и сверхкомплектные зубы отмечались в 7,4% случаев для каждого из факторов. Что касается поражения зубов, то моляры являлись причиной синусита в 47,68% случаев.

Чем опасен верхнечелюстной синусит?

Прогноз при своевременном и адекватном лечении синусита верхнечелюстной в большинстве случаев благоприятный. Однако без соответствующего лечения заболевание может привести к ряду осложнений, включая инфекцию орбитальных и внутричерепных структур.

Чем опасен одонтогенный гайморит?

Возможные осложнения: абсцесс, энцефалит и менингит головного мозга. Наиболее опасные последствия.

Советы

СОВЕТ №1

Перед посещением стоматолога обязательно соберите все необходимые медицинские документы, включая результаты предыдущих обследований и рентгеновских снимков. Это поможет врачу быстрее поставить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

СОВЕТ №2

Не игнорируйте симптомы, такие как боль в области верхней челюсти, затрудненное дыхание или выделения из носа. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем легче будет предотвратить осложнения и выбрать правильное лечение.

СОВЕТ №3

Обсудите с врачом все возможные варианты лечения, включая хирургические и нехирургические методы. Понимание всех доступных опций поможет вам сделать осознанный выбор и снизить уровень тревожности перед процедурой.

СОВЕТ №4

После операции следуйте всем рекомендациям врача по уходу за полостью рта и соблюдайте назначенный режим. Это поможет ускорить процесс восстановления и снизить риск повторного возникновения синусита.