Дисплазия тазобедренных суставов

Дисплазия тазобедренных суставов — заболевание, связанное с неправильным развитием суставной поверхности, что может вызывать боли, ограничение подвижности и серьезные осложнения. В статье рассмотрим причины, симптомы и методы диагностики дисплазии, а также современные подходы к лечению и реабилитации. Понимание этой патологии важно как для медицинских специалистов, так и для пациентов, поскольку ранняя диагностика и адекватное лечение могут значительно улучшить качество жизни и предотвратить более серьезные заболевания.

Статистика

Дисплазия тазобедренных суставов является распространённым заболеванием, встречающимся в разных странах с частотой 2-3 %. Однако существуют расово-этнические различия в его распространении. Например, в скандинавских странах частота врождённого недоразвития тазобедренных суставов у новорождённых достигает 4 %, в Германии — 2 %. В США это состояние чаще встречается у белого населения по сравнению с афроамериканцами, составляя 1-2 %. Среди американских индейцев вывих бедра наблюдается у 25-50 на 1000 новорождённых, в то время как у южноамериканских индейцев, южных китайцев и чернокожих практически не фиксируются случаи врождённого вывиха бедра.

Также установлена связь между заболеваемостью и экологическими условиями. В России уровень заболеваемости составляет около 2-3 %, а в регионах с неблагоприятной экологией этот показатель может достигать 12 %.

Статистические данные о дисплазии противоречивы. Например, в Украине в 2004 году случаи врождённой дисплазии, подвывиха и вывиха бедра варьировались от 50 до 200 на 1000 новорождённых (5-20 %), что значительно выше, чем в советский период.

Обнаружена прямая связь между повышенной заболеваемостью и традицией тугого пеленания младенцев. У народов, проживающих в тропических регионах, новорождённых не пеленают и не ограничивают их движения, что приводит к меньшей заболеваемости. Например, в Японии в 1975 году была изменена традиция тугого пеленания, что привело к снижению случаев врождённого вывиха бедра с 1.1-3.5 до 0.2 %.

Данная патология чаще встречается у девочек (80 % случаев), а семейные случаи составляют около трети. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще наблюдается у детей, чьи родители имели признаки врождённого вывиха бедра. Врождённый вывих бедра в 10 раз чаще встречается у детей, родившихся при тазовом предлежании, и чаще всего у первородящих. Часто дисплазия выявляется у женщин, проходящих медикаментозную коррекцию беременности или страдающих токсикозом. Левый тазобедренный сустав поражается чаще (60 % случаев), правый — реже (20 %), а оба сустава — в 20 % случаев.

До середины XX века учитывались только тяжёлые формы дисплазии, такие как врождённый вывих бедра (3-4 случая на 1000 рождений). В то время «лёгкие формы» не диагностировались и не лечились. С 70-х до 90-х годов начали использовать термин «дисплазия тазобедренного сустава», который охватывает не только вывих, но и предвывих и подвывих. Это привело к увеличению заболеваемости в десять раз.

Важно отметить, что отсутствие чётких стандартов и страх пропустить серьёзную ортопедическую патологию способствуют гипердиагностике (20-30 % на стадии предвывиха). Дилемма между «незрелым тазобедренным суставом и предвывихом» обычно решается в пользу дисплазии, что увеличивает статистику заболеваемости.

Врачи подчеркивают, что дисплазия тазобедренных суставов — это распространённое заболевание, особенно среди новорождённых и детей младшего возраста. Это состояние связано с неправильным развитием суставной впадины и головки бедренной кости, что может привести к вывихам и другим осложнениям. Специалисты акцентируют внимание на важности ранней диагностики, так как своевременное выявление значительно улучшает прогноз и снижает риск хирургического вмешательства в будущем. Родителям рекомендуется обращать внимание на любые признаки дискомфорта у ребёнка, такие как ограниченная подвижность или асимметрия движений. Регулярные осмотры у педиатра и ортопеда помогут выявить проблему на ранних стадиях и начать необходимое лечение, включая физиотерапию и, в некоторых случаях, использование специальных ортопедических устройств.

Эксперты в области ортопедии и педиатрии подчеркивают важность ранней диагностики дисплазии тазобедренных суставов, так как это заболевание может привести к серьезным осложнениям в будущем. Они отмечают, что своевременное выявление и лечение, включая физиотерапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство, могут значительно улучшить прогноз. Специалисты рекомендуют родителям обращать внимание на признаки, такие как асимметрия ягодиц или ограничение движений в суставе у новорожденных. Кроме того, эксперты акцентируют внимание на необходимости регулярных осмотров у педиатра, особенно для детей с предрасположенностью к данной патологии. Таким образом, комплексный подход к диагностике и лечению дисплазии является ключевым фактором для обеспечения здоровья и активной жизни ребенка.

Признаки дисплазии тазобедренного сустава у грудничка. Дисплазия ТБС у детей. Как лечить дисплазию?

Анатомические особенности тазобедренного сустава при дисплазии

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться в самых разных формах. Различают три основные формы дисплазий:

• дисплазию вертлужной впадины — ацетабулярную дисплазию,
• дисплазию проксимального отдела бедренной кости
• ротационные дисплазии.

При дисплазии существенно изменяется форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава. Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костного роста, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

Тазобедренный сустав новорождённого даже в норме является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа — labrum — [лат.] губа, край).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рисунок) более плоскую и скощенную суставную впадину, избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (кнаружи). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется, он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определенных движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».

При тяжелой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра». Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и неправильным развитием проксимального отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линием диафиза и линией, проведенной через центры головки и шейки бедренной кости. Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме. В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла — coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла — coxa vara. Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применят много методов, один из них показан на рисунке. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины. Если провести линию через края вертлужной впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки бедра (CF), то линия СF должна проходить через середину (точка О) линии АВ.

Причём угол, образованный этими линиями должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур. Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела. В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона в вертлужной падины. Рисунок А — норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б — варус проксимального отдела бедра с нарушением центрации. Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г — дисплазия, при которой сочетается и избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины.

Ротационные дисплазии — нарушение развития костей с нарушением их геометрии в горизонтальной плоскости.

В норме у человека суставы нижних конечностей — несоосны. Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счёт формы бедренной кости, которая скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед. Как показано на рисунке (вид сверху), ось коленного сустава, проведенная через мыщелки бедра образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведенной через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «угол антеторсии». Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15-57° (среднее — 32°), 20—50° (34°) у 1—3-х летних детей, 12—38° (25°) у 4—6-ти летних детей и 25—37° (12°) у взрослых. Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела. В большинстве случаев антеторсия бедра это конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походки ребенка — походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки.

Аспект	Описание	Важность
Определение	Неправильное развитие тазобедренного сустава, при котором головка бедренной кости не соответствует вертлужной впадине.	Ключевое для понимания сути заболевания.
Причины	Генетическая предрасположенность, внутриутробное положение плода, гормональные факторы, тугое пеленание.	Помогает выявить факторы риска и предотвратить развитие.
Симптомы у младенцев	Асимметрия кожных складок на бедрах, ограничение отведения бедра, симптом щелчка (Маркса-Ортолани), разная длина ног.	Ранняя диагностика критически важна для успешного лечения.
Симптомы у детей старшего возраста	Хромота, утиная походка, боли в тазобедренном суставе, быстрая утомляемость при ходьбе.	Указывают на прогрессирование заболевания и необходимость вмешательства.
Диагностика	Клинический осмотр, УЗИ тазобедренных суставов (до 6 месяцев), рентгенография (после 6 месяцев).	Точная диагностика определяет тактику лечения.
Консервативное лечение	Широкое пеленание, стремена Павлика, функциональные шины (Фрейка, Виленского), лечебная гимнастика, массаж.	Эффективно при раннем выявлении и легких формах.
Хирургическое лечение	Открытое вправление вывиха, остеотомии таза и/или бедренной кости.	Применяется при неэффективности консервативного лечения или тяжелых формах.
Профилактика	Правильное пеленание (свободное), избегание тугого пеленания, регулярные осмотры у ортопеда.	Снижает риск развития дисплазии.
Осложнения	Коксартроз (артроз тазобедренного сустава), хронические боли, нарушение походки, инвалидность.	Подчеркивает необходимость своевременного и адекватного лечения.
Прогноз	При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. При позднем выявлении возможны серьезные осложнения.	Мотивирует к внимательному отношению к здоровью ребенка.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о дисплазии тазобедренных суставов:

1. Наследственность и порода: Дисплазия тазобедренных суставов чаще встречается у определенных пород собак, таких как немецкие овчарки, лабрадоры и бульдоги. Генетическая предрасположенность играет значительную роль в развитии этого состояния, что делает селекцию и генетическое тестирование важными аспектами в разведении.

2. Ранняя диагностика: Современные методы диагностики, такие как рентгенография и ультразвуковое исследование, позволяют выявить дисплазию на ранних стадиях, что значительно увеличивает шансы на успешное лечение. Раннее вмешательство может предотвратить развитие более серьезных проблем, таких как артрит.

3. Влияние на качество жизни: Дисплазия тазобедренных суставов может существенно влиять на качество жизни как у людей, так и у животных. У людей это состояние может привести к хронической боли и ограничению подвижности, в то время как у собак может потребоваться хирургическое вмешательство или длительная реабилитация для улучшения их состояния и активности.

НМИЦ им. Г. И. Турнера: новый подход в лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей

Диагноз и диагностика

Факторы, такие как «наличие дисплазии суставов у родителей», «тазовое предлежание», «крупный плод», «деформация стоп» и «токсикоз беременности», особенно у девочек, должны вызывать беспокойство в контексте возможной врождённой патологии суставов. В таких случаях риск возникновения врождённой патологии тазобедренного сустава увеличивается в десять раз. Поэтому детей с такими факторами, даже при отсутствии ортопедических симптомов, следует относить к группе риска по врождённому вывиху бедра.

Большинство специалистов в области ортопедии понимают под дисплазией врождённую недостаточность сустава, вызванную его недоразвитием, что может привести к подвывиху или вывиху головки бедра. При вывихе бедра головка полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, а при подвывихе — лишь частично. Дисплазия, или предвывих, характеризуется нарушением развития тазобедренного сустава без смещения его элементов. Тем не менее, многие ортопеды и хирурги используют термин «дисплазия» в более широком смысле, включая в него все аномалии — от едва заметного рентгенологического недоразвития крыши сустава до истинного вывиха.

Таким образом, классификация степеней патологии тазобедренного сустава должна основываться на клинико-рентгенологических показателях:

Классификация дисплазии тазобедренного сустава: A: Норма. B: Предвывих. C: Подвывих. D: Врождённый вывих.

Предвывих тазобедренного сустава — это клинически и рентгенологически определяемое нарушение развития сустава без смещения бедра (В). Данное состояние чаще всего наблюдается у новорождённых и может быть выявлено на так называемой здоровой стороне у подростков и взрослых при односторонних вывихах.

Подвывих головки бедра — это смещение её в пределах суставной впадины, вызванное антеверсией и вальгусом: а) первичный, б) остаточный (после вправления головки бедра) (C).

Врождённый вывих бедра (D) может быть: а) боковым или переднебоковым, б) надацетабулярным, в) подвздошным высоким.

Важно различать понятия «нарушение развития сустава» (что и есть дисплазия) и замедление развития (незрелый сустав — это пограничное состояние, группа риска). На дисплазию тазобедренного сустава указывают отягощённая наследственность, патология беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава (то есть признаки предвывиха), а также признаки смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины (то есть признаки подвывиха или вывиха сустава). Установленный клинический диагноз должен быть подтверждён данными УЗИ, а для детей старше 3 месяцев — рентгенологическим исследованием.

Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставится в первую очередь на основе клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики. УЗИ и рентгенологическое исследование являются информативными и важными методами диагностики, но они вторичны по отношению к клиническим методам. Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» всегда подразумевает вероятность развития вывиха бедра и необходимость срочного лечения.

Своевременно заподозрить или установить диагноз должен ортопед при осмотре новорождённых в родильном доме. Далее дети с проблемами и из группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем детям с диагнозом и новорождённым из группы риска назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до окончательного уточнения диагноза.

Все эти дети должны находиться под наблюдением ортопеда и проходить обследование с использованием ультразвукового метода, а с 3 месяцев — с применением рентгеновского исследования. Окончательный диагноз формулирует врач-ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и динамического наблюдения за ребёнком.

Дисплазия тазобедренных суставов — это тема, вызывающая много обсуждений среди пациентов и специалистов. Многие родители, столкнувшиеся с этой проблемой у своих детей, делятся своими переживаниями и опытом. Они подчеркивают, что ранняя диагностика и своевременное лечение играют ключевую роль в успешном восстановлении. Врачебные рекомендации часто включают физическую терапию и использование специальных ортопедических устройств, что вселяет надежду в родителей на улучшение состояния.

Некоторые пациенты, уже прошедшие лечение, рассказывают о своих успехах и о том, как важно следовать указаниям врачей. В то же время, среди людей существует множество мифов и недопонимания о дисплазии, что иногда приводит к панике. Важно, чтобы информация о заболевании была доступной и понятной, чтобы развеять страхи и помочь людям принимать обоснованные решения о своём здоровье.

Клинические симптомы

Исследование ребёнка имеет особенности в зависимости от возраста ребенка и от степени нарушения функционального состояния тазобедренного сустава. Осмотр ребенка проводят в тихой и спокойной обстановке, в теплом помещении, после кормления, в состоянии максимального расслабления мышц. Можно выделить 4 группы клинических тестов, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни:

Прежде всего обращают внимания на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2-3-х месячного возраста. Кожные складки при врождённом вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой. Диагностическое значение имеют: ягодичные, подколенные и паховые складки. На стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше. Этот симптом наблюдается у половины больных детей и «сам по себе» диагностического значения не имеет.

Часто наблюдаемая асимметрия кожных складок на бедре, особенно у новорождённых, диагностического значения не имеет, она встречается у совершенно здоровых младенцев.

Надежным диагностическим критерием является феномен укорочения бедра за счет заднего смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Он указывает на самую тяжелую форму дисплазии тазобедренного сустава — на врождённый вывих бедра. Тест считается положительным, если у лежащего на спине ребенка с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, колено на больной стороне располагается ниже.

Золотым стандартом ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава является симптом Маркса-Ортолани (см. рисунок). Симптом соскальзывания описан советским ортопедом В. О. Марксом в 1934 году и независимо от него итальянским педиатром Марино Ортолани в 1936 году. как симптом «щелчка». Василий Оскарович Маркс так описывает предложенный им симптом соскальзывания:

«Ребенка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребенок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком. Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определенной степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром»

С тех пор этот простой и информативный тест мало изменился и с успехом применяется для диагностики нестабильности и врождённого вывиха тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Конечно же требуется определенный практический навык выполнения этого теста, а главное правильное трактование его результатов, сопоставлением его с другими симптомами и результатами исследований.

Однако, сам по себе факт положительного симптома Маркса-Ортолани у детей первых двух недель жизни, вовсе не свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава. Это симптом может встречаться и у совершенно здоровых новорождённых. Соотношение больных и здоровых новорождённых, у которых был выявлен симптом соскальзывания. составляет соответственно 60 и 40 % случаев. 60 % новорождённых «выздоравливают» в первую неделю жизни, а 88 % в первые 2 месяца. Оставшиеся 12 % собственно и составляют различные стадии истинной дисплазии тазобедренного сустава. Этот симптом теряет свое значение с возрастом больного ребенка, он выявляется только у 25 % детей старше 2-3 недель. Ограничение отведения бедра на стороне дисплазии является характерным признаком дисплазии тазобедренных суставов.

«Если при выявлении врождённого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорождённого можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60°, то у новорождённого, по-видимому, — врождённый вывих бедра. У здорового семи — восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60—70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°, то имеется, вероятно, врождённый вывих бедра. Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания (цит. по В. О. Марксу )»

Дисплазия тазобедренного сустава. Гимнастика

Рентгендиагностика

Большая часть головки бедренной кости и вертлужной впадины у детей младшего возраста состоит из хрящей, которые не видны на рентгеновских снимках. Поэтому для анализа рентгенограмм используются различные схемы. В первую очередь, проводят вертикальную срединную линию, которая проходит через центр крестца. Затем рисуют горизонтальную линию через У-образные хрящи и нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Перпендикулярно этой горизонтальной линии проводят линию Перкина, начиная от наружного верхнего края. Иногда на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В таких случаях применяют метод Рейнберга: симметрично, на том же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной). Эта линия будет обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины. Края вертлужной впадины соединяют касательной линией до пересечения с горизонтальной линией Хильгенрейнера. Угол, образованный этими линиями, называется «ацетабулярным углом» или углом наклона крыши вертлужной впадины.

К вспомогательным линиям относятся линия Шентона и линия Кальве. Линия Шентона (запирательно-бедренная дуга) в норме представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия к медиальному краю шейки бедра (В. О. Маркс, 1978). При наличии патологии (например, смещение бедра латерально и вверх) эта линия нарушается.

При дисплазии ядра окостенения формируются позже, их размеры меньше, и они развиваются медленнее. В норме ядро окостенения головки бедренной кости в основном располагается медиальнее линии Перкина и ниже линии Хильгенрейнера. При подвывихе и вывихе оно смещается вверх и латерально. Ядра окостенения головки бедра появляются у девочек в 4 месяца, а у мальчиков — в 6 месяцев.

Фронтальный рентгеновский снимок месячного ребенка в стандартном положении показывает дисплазию левой вертлужной впадины и подвывих левой бедренной кости.

Ацетабулярный угол в норме составляет менее 30° у новорожденных и около 20° у детей в возрасте 3 месяцев.

«У нормального новорожденного угол наклона крыши (ацетабулярный угол) в среднем составляет 25—29°. У грудных детей этот угол уменьшается с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу. К одному году жизни угол у мальчиков в норме равен 18,4°, у девочек — 20,0°. К 5 годам он обычно составляет менее 15,0° у детей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние значения, указывают на задержку нормального окостенения, что свидетельствует о наличии той или иной степени дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы, как правило, исчезают в первые месяцы жизни младенца» (Маркс В. О.).

Еще одним важным показателем, характеризующим дисплазию тазобедренного сустава, является величина «h», отражающая вертикальное смещение головки бедра. Это расстояние от линии Хильгенрейнера до центра головки бедра, то есть примерно до середины видимой на рентгенограмме метаэпифизарной пластинки бедренной кости (на 1-1,5 мм выше).

В норме величина «h» составляет от 9 до 12 мм. Уменьшение этого показателя или его различие между сторонами указывает на дисплазию.

Еще один важный параметр — величина «d», которая показывает латеральное смещение головки бедра относительно вертлужной впадины. Это расстояние от дна вертлужной впадины до линии «h». В норме оно не должно превышать 15 мм.

Ультразвуковая диагностика

Слева показан рентгеновский снимок, справа — сонографическое изображение. Видна головка бедра, верхне-наружная часть вертлужной впадины, крыло подвздошной кости, отводящие мышцы и лимбус.

Ультрасонография тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом Основным показанием к применению этого метода является факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребенка.

При фронтальном срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы. В данном случае головка бедра центрирована, это норма. При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию, параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый «угол α» — угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши. По мере созревания, этот угол увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши. В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы.

Лечение

Основные принципы терапии включают: раннее начало лечения, использование ортопедических средств для длительного удержания ног в положении отведения и сгибания, а также активные движения в тазобедренных суставах в пределах допустимого диапазона.

Для коррекции дисплазии тазобедренного сустава, как без смещения, так и с смещением головки бедра, разработаны различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все эти устройства предназначены для удержания ножек ребенка в положении разведения и обеспечения их функциональности. У детей в возрасте 2-3 месяцев, при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических признаков вывиха, не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, так как в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры — разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастика с отводяще-круговыми движениями в суставе, а также массаж ягодичных мышц. Для лечения детей с дисплазией, используя метод разведения ножек, подходят пеленки, «штанишки» Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика и эластичные шины. В этом возрасте строго запрещено использовать жесткие конструкции, такие как шины, которые ограничивают движения конечностей, выполняемые младенцем.

Наиболее часто для лечения врожденного вывиха бедра применяются: стремена Павлика, подушка Фрейка, шина Виленского и шина Волкова. В тяжелых случаях может потребоваться одномоментное вправление вывиха и кокситная повязка. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, применяются различные виды коррегирующих операций. Одним из методов лечения легких форм дисплазии и профилактики является широкое пеленание.

Стремена Павлика

В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врождённого вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал, «функционального метода лечения». В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жесткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжелое заболевание «асептический некроз головки бедренной кости» (30 % детей, которым проводилось лечение ).

Павлик так определил суть своего изобретения:

«Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребенка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребенок не в состоянии удерживать приведенные нижние конечности в сгибании. Это является не физиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии… Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения»

С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика — золотой стандарт детской ортопедии. В современном виде стремена Павлика представляют собой ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика), с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают «позади колена», сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе.

Широкое пеленание

Широкое пеленание используется для детей, находящихся в «группе риска», а также для новорождённых с ультразвуковыми признаками «незрелого сустава». Этот метод также применяется в ситуациях, когда полноценное лечение невозможно по различным причинам. Широкое пеленание является основным способом профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника выполнения данного пеленания довольно проста: две пеленки располагаются между ножками малыша, обеспечивая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третья пеленка фиксирует ножки. Широкое пеленание помогает поддерживать угол разведения и сгибания в пределах 60—80°.

Массаж и лечебная гимнастика

Задача ЛФК — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка. достаточной для полноценного физического развития. Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объёма движений и повышение уровня здоровья ребенка. Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий .

Вправление вывиха и лечение кокситной повязкой

Ребенок в кокситной повязке после коррекции врожденного вывиха бедра.

В 1896 году Адольф Лоренц впервые описал случаи успешного лечения врожденного вывиха бедра с помощью безкровного вправления, за которым следовала длительная фиксация ног с помощью кокситной гипсовой повязки, обеспечивающей положение сгибания и отведения в тазобедренном суставе под прямым углом (это стало известно как первое положение Лоренца). Закрытое вправление вывиха рекомендуется проводить детям в возрасте от 2 до 6 лет. У детей младше 2 лет вправление бедра обычно оказывается достаточно эффективным, и в таких случаях применяются функциональные методы, такие как отводящие шины или стремена Павлика. Однако после вправления вывиха ребенку необходимо находиться в гипсовой повязке около 6 месяцев, что делает этот метод нецелесообразным, пока ребенок не научится поддерживать опрятность. После достижения 5-летнего возраста безкровное вправление вывиха становится технически сложным или даже невозможным. В таких ситуациях прибегают к хирургическому вмешательству — открытому вправлению.

Хирургическое лечение

Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:

1. Открытое вправление вывиха
2. Операции на проксимальном отделе бедренной кости (корригирующие варизирующие и деротационные остеотомии)
3. Операции на тазовом компоненте (остеотомия таза по Хиари)
4. Паллиативные операции (Шанца, Кенига)

Прогноз, дисплазия тазобедренного сустава у взрослых

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава, вызванное дисплазией, может привести к серьезным проблемам с функцией нижних конечностей, что может стать причиной инвалидности как у детей, начиная с первых шагов, так и у взрослых.

Неконгруэнтность диспластического тазобедренного сустава

Диспластический тазобедренный сустав в первую очередь отличается неконгруэнтностью, то есть несоответствием между суставными поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадиной. При дисплазии радиус вертлужной впадины превышает радиус головки бедренной кости, что приводит к уменьшению площади контакта суставных поверхностей и значительно увеличивает нагрузку на суставную впадину. Это, с одной стороны, обеспечивает большую свободу движений, а с другой — снижает устойчивость сустава к физическим нагрузкам.

Дисплазия тазобедренного сустава, чаще всего касающаяся вертлужной впадины, до определенного возраста является проблемой детской ортопедии. Если биомеханические нарушения в результате дисплазии не достигают критического уровня (стадия подвывиха или вывиха тазобедренного сустава), то отклонения в физическом развитии детей, подростков и молодых людей, как правило, не наблюдаются.

С другой стороны, отмечается, что люди с ацетабулярной дисплазией имеют высокую потребность в физической активности, хорошую моторику и чаще занимаются спортом, танцами, что нередко приводит к успехам в этих областях. Это связано с врожденной гипермобильностью суставов, высокой эластичностью связок и определенным типом физического развития.

Большинство таких пациентов — женщины (согласно статистике по врожденному вывиху бедра), которые находятся в группе риска по рождению детей с врожденным вывихом бедра. У половины пациентов наблюдаются двусторонние дисплазии с преобладанием поражения тазобедренных суставов. Часто дисплазия тазобедренного сустава выявляется на рентгенологических снимках, и только половина из них вспоминает о «врожденном вывихе бедра» в младенчестве.

Дисплазия левого тазобедренного сустава у пациента М., 25 лет, с первичными клиническими признаками коксартроза: уплотнение субхондральной пластинки крыши вертлужной впадины. Разметка рентгенограммы.

Дисплазия тазобедренного сустава диагностируется при рентгенологическом исследовании. Схема разметки. Линия АВ: нижний контур «фигуры слезы» — наружный край вертлужной впадины (в норме образует угол с горизонтальной осью 40-45 °). Линия ВF проведена вертикально вниз от наружного края вертлужной впадины (в норме головка бедренной кости не должна выступать за эту линию). Линия CE проходит через центры головки и шейки бедра (в норме проходит через середину отрезка AB; несоответствие указывает на децентрацию головки бедренной кости в вертлужной впадине). Линия CD — ось бедренной кости, которая с линией CE образует шеечно-диафизарный угол (в норме угол составляет 120—130 °; увеличение угла указывает на coxa valga, уменьшение — на coxa vara).

Наиболее информативным признаком дисплазии вертлужной впадины является угол наклона плоскости входа во впадину (по данным В. Н. Гурьева, 1975), который формируется линиями от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы» и от нижнего контура к горизонтальной плоскости. Увеличение угла свыше 40-45 ° рассматривается как признак дисплазии тазобедренного сустава. Другим важным показателем является нарушение центрации головки бедренной кости: несоответствие линии, проведенной через центры головки и шейки бедра, и линии, проведенной через центр вертлужной впадины перпендикулярно линии, соединяющей края вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Многие исследователи рассматривают дисплазию тазобедренного сустава как предболезнь, которая при неблагоприятных условиях может проявляться в виде диспластического коксартроза, встречающегося у 86,3 % всех заболеваний тазобедренного сустава, значительно опережая травматический коксартроз.

Диспластический коксартроз

Двусторонняя дисплазия тазобедренного сустава у больной М. 35 лет с начальными клиническими признаками левостороннего коксартроза. Подвывих головки бедренной кости слева

Диспластический коксартроз развивается на фоне дисплазии тазобедренного сустава чаще в возрасте 25 — 55 лет, на фоне гормональной перестройки организма при беременности и в послеродовом периоде, а также на фоне снижения двигательной активности и ухудшения функционального состояния мышц тазобедренного сустава. Обычно начало заболевания связывают с прекращением занятий спортом, со снижением активного образа жизни, травмой сустава или родами.

Тазобедренный сустав пациентки с признаками дисплазии в возрасте 1 (1), 14(2), 18(3),32 (4) и 42 (5) лет. Развитие тяжелого диспластического коксартроза у больной в возрасте 32 года.

Начало заболевания острое, течение — быстро прогрессирующее. Клинически диспластический коксартроз проявляется «неудобством», неприятными ощущениями в области тазобедренного или коленного сустава, ограничением отведения и ротации бедра. В начальной стадии рентгенологически определяются краевые разрастания в области верхне-наружного края вертлужной впадины, уплотнение костной пластинки в области крыши вертлужной впадины. В поздних стадиях определяется кистовидная перестройка головки бедренной кости и ацетабулярной области, которую необходимо отличать от зон перестройки при асептическом некрозе головки бедренной кости. Исход заболевания — анкилозирование сустава, с формированием порочной установки бедра в положении сгибания, приведения и наружной ротации. В отличие от иных форм коксартроза ( артроза после травмы сустава и асептического некроза головки бедренной кости ), анкилоз сустава встречается достаточно редко. Показанием к хирургическому лечению ( эндопротезирование тазобедренного сустава) является болевой синдром и порочная установка бедра.

Рентгенограмма в положении по Лаунштейну. Диспластический коксартроз 3 ст. Кистовидная перестройка головки бедренной кости

Таким образом, пациенты, у которых в анамнезе имеются указания на врождённый вывих бедра или выявлена дисплазия тазобедренного сустава, относятся к группе риска в плане развития тяжелого заболевания тазобедренного сустава — диспластического коксартроза.

Учитывая высокую распространенность диспластического варианта развития тазобедренного сустава, тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, одной из задач амбулаторной ортопедии прежде всего является раннее выявление и диспансерное наблюдение пациентов с признаками дисплазии тазобедренного сустава.

При выявлении дисплазии необходимо диспансерное наблюдение. которое включает в себя ежегодный осмотр ортопеда с обязательным рентгенологическим обследованием. При этом следует учитывать генетически обусловленную потребность двигательной активности этого контингента. Профилактика диспластических кокс артрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм и движений, связанных с инерционными нагрузками на сустав, таких как (бег, прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой, направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, 4-х главая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны правильно организованные занятия ЛФК и соблюдение ортопедического режима в до- и послеродом периоде.

Патологический вывих бедра и неоартроз при врождённом вывихе бедра

Неоартроз. Врожденный вывих бедра.

Если не устранить вывих бедренной кости, то, согласно известному биологическому принципу «функция формирует форму», растущие кости таза и бедренная кость начинают изменяться, адаптируясь к новым условиям нагрузки. Головка бедренной кости теряет свою привычную шаровидную форму и становится плоской. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Этот вновь образованный сустав называется «неоартроз». Хотя он и является неполноценным, он может функционировать десятилетиями у пациентов, у которых по различным причинам не был устранен врожденный вывих бедра.

При неправильном лечении врожденного вывиха бедра в детстве бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость.

«В этом месте формируется новая впадина — „впадина вывиха“. Эта впадина становится глубокой из-за образующегося в ней костного выступа и эффективно удерживает головку от дальнейшего смещения вверх. В определенной степени это можно считать самоизлечением.»

Таким образом, образуется новый сустав (неоартроз). Часто неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра. Он также сопровождается анатомическим и функциональным укорочением бедра и значительным снижением функции мышц, отвечающих за отведение бедра. Функционально этот сустав достаточно эффективен, позволяя выполнять повседневные движения и ходьбу (с учетом компенсации укорочения), что проявляется классическим синдромом Тренделенбурга. В современной ортопедической практике такие случаи встречаются крайне редко.

Прогноз

Прогоноз заболевания при своеременно начатом лечении условно благоприятный. В случае недостаточных профилактических мероприятий развивается диспластический коксартроз, с необходимостью специального лечения, включая эндопротезирования сустава в последней стадии заболевания.

Профилактика дисплазии тазобедренных суставов

Профилактика дисплазии тазобедренных суставов является важным аспектом, который может существенно снизить риск развития этого заболевания, особенно у новорожденных и детей младшего возраста. Дисплазия тазобедренных суставов — это аномалия развития, при которой суставные поверхности не соответствуют друг другу, что может привести к вывиху и другим осложнениям. Эффективные меры профилактики могут включать в себя несколько ключевых направлений.

1. Правильное положение ребенка. В первые месяцы жизни важно следить за тем, чтобы ребенок находился в правильном положении. Рекомендуется избегать чрезмерного сгибания ног и их приведения к центру тела. Вместо этого следует поощрять естественное положение «лягушки», когда ноги ребенка слегка разведены в стороны. Это можно достичь с помощью специальных приспособлений, таких как широкие пеленания или ортопедические подушки.

2. Регулярные осмотры у педиатра. Профилактика дисплазии тазобедренных суставов включает в себя регулярные медицинские осмотры. Педиатр может выявить предрасположенность к дисплазии на ранних стадиях и назначить соответствующее лечение или наблюдение. Важно, чтобы родители обращали внимание на любые изменения в поведении ребенка, такие как несимметричное движение ног или отсутствие рефлексов.

3. Укрепление мышечного корсета. Укрепление мышц, окружающих тазобедренный сустав, может помочь в профилактике дисплазии. Это можно достичь через специальные упражнения, которые можно выполнять с ребенком. Например, легкие гимнастические упражнения, направленные на развитие мышц ног и таза, могут быть полезны. Однако перед началом любых занятий следует проконсультироваться с врачом.

4. Обеспечение правильного питания. Здоровое питание матери во время беременности и ребенка в первые годы жизни также играет важную роль в профилактике дисплазии. Достаточное количество витаминов и минералов, особенно кальция и витамина D, способствует правильному развитию костной ткани и суставов. Рекомендуется включать в рацион продукты, богатые этими веществами, такие как молочные продукты, рыба, зелень и орехи.

5. Избегание травм. Травмы, полученные в раннем возрасте, могут способствовать развитию дисплазии. Родителям следует быть внимательными и избегать ситуаций, которые могут привести к падениям или ударам в область таза. Также важно следить за тем, чтобы дети не использовали неподходящие игрушки или оборудование, которые могут привести к травмам.

6. Генетическая предрасположенность. Если в семье есть случаи дисплазии тазобедренных суставов, это может увеличить риск развития заболевания у новорожденного. В таких случаях рекомендуется более тщательное наблюдение со стороны врачей и, возможно, раннее вмешательство.

В заключение, профилактика дисплазии тазобедренных суставов требует комплексного подхода, включающего правильное обращение с ребенком, регулярные медицинские осмотры и внимание к его физическому развитию. Раннее выявление и вмешательство могут значительно улучшить прогноз и качество жизни ребенка.

Вопрос-ответ

Как понять, что у ребенка дисплазия тазобедренного сустава?

У новорожденных и младенцев один из первых признаков может быть асимметрия складок кожи на бедрах или ягодицах. Ограничение подвижности. Затруднение или невозможность разводить ножки ребенка в стороны может быть признаком дисплазии. Хромота или асимметрия движений.

Чем опасна дисплазия тазобедренного сустава?

Если дисплазия тазобедренного сустава не была диагностирована в первые 6 месяцев жизни после родов, то поражение сустава прогрессирует. Конечность еще более укорачивается, формируется патологическая («утиная») походка или перемежающаяся хромота (при двустороннем вывихе).

Можно ли вылечить дисплазию тазобедренных суставов?

При ранней диагностике дисплазии тазобедренного сустава и правильно и своевременно проведенном лечении положительный результат достигается в 96-98% случаев. Не стоит БОЯТЬСЯ этого диагноза, а необходимо лечить ребенка. Он нуждается в вашей помощи и заботе!

Что такое дисплазия простыми словами?

Дисплазия — это нарушение строения тканей, органов или частей тела с упрощением их структуры и деформацией клеток. Причинами врожденных дисплазий являются генетические изменения. Дисплазии слизистых имеют привязку к определенному органу. Данный тип заболевания не является наследственным.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов может значительно улучшить прогноз и помочь избежать серьезных осложнений. Обращайтесь к врачу при первых признаках дискомфорта или болей в области бедра.

СОВЕТ №2

Следите за физической активностью. Умеренные физические нагрузки, такие как плавание или йога, могут укрепить мышцы вокруг суставов и улучшить их подвижность. Избегайте высоких нагрузок и травмоопасных видов спорта, чтобы не усугубить состояние.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на правильное питание. Употребление продуктов, богатых кальцием и витамином D, поможет поддерживать здоровье костей и суставов. Включите в свой рацион молочные продукты, рыбу, орехи и зеленые овощи.

СОВЕТ №4

Используйте ортопедические средства. Если у вас диагностирована дисплазия тазобедренных суставов, рассмотрите возможность использования специальных стелек или ортопедической обуви, которые помогут снизить нагрузку на суставы и улучшить их функциональность.